医療版失敗学セミナー

□　原因は「確認不足」、対策は「以後注意します」といったレポートが多い

□　転倒や転落、点滴ミスなど、同じ失敗が続いており、改善の兆しがない

□　事故の結果分類と注意喚起がされているだけで、原因分析がされていない

□　レポートが事実経緯だけ、事例紹介だけで終わっている

□　インシデント・アクシデントレポートは回覧しているだけ

□　セクショナリズムの壁が高く、医療安全室が積極的に活動できていない